Sfondo
I neonati a termine nati con taglio cesareo elettivo hanno maggiori probabilità di sviluppare morbilità respiratoria rispetto a quelli nati per via vaginale. I corticosteroidi profilattici nelle gravidanze pretermine singole accelerano la maturazione polmonare e riducono l’incidenza delle complicanze respiratorie. Non è chiaro se la somministrazione in gestazioni a termine, prima del parto cesareo, migliori gli esiti respiratori in questi neonati senza causare inutili morbilità alla madre o al neonato.
Obiettivi
L’obiettivo di questa revisione è stato quello di valutare l’effetto della somministrazione profilattica di corticosteroidi prima del parto cesareo programmato a termine, rispetto alle cure abituali (che potevano essere placebo o nessun trattamento), sulla morbilità fetale, neonatale e materna. È stato valutato anche l’impatto del trattamento sul bambino in età avanzata.
Metodi di ricerca
Per questo aggiornamento abbiamo cercato nel registro dei trial del Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, in ClinicalTrials.gov (20 gennaio 2021) e nelle liste di riferimento degli studi identificati.
Criteri di selezione
Sono stati inclusi studi controllati randomizzati che confrontavano la somministrazione profilattica di corticosteroidi prenatali (betametasone o desametasone) con placebo o nessun trattamento, somministrati prima del parto cesareo programmato a termine (a 37 settimane di gestazione o dopo). Anche gli studi controllati quasi-randomizzati e cluster-randomizzati potevano essere inclusi.
Raccolta e analisi dei dati
Per l’estrazione e l’analisi dei dati sono stati utilizzati i metodi standard del Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. Due autori di revisione hanno valutato in modo indipendente gli studi per l’inclusione, hanno valutato il rischio di bias, hanno valutato l’affidabilità (sulla base di criteri predefiniti sviluppati dal Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), hanno estratto i dati e ne hanno verificato l’accuratezza, e hanno valutato la certezza delle prove utilizzando il metodo GRADE. Gli esiti principali di questa revisione sono stati la sindrome da distress respiratorio (RDS), la tachipnea transitoria del neonato (TTN), il ricovero in cure speciali neonatali per morbilità respiratoria e la necessità di ventilazione meccanica.
Sono state pianificate analisi di sottogruppo per gli esiti principali in base all’età gestazionale al momento della randomizzazione e al tipo di corticosteroide (betametasone o desametasone). Abbiamo anche previsto di eseguire un’analisi di sensibilità, includendo solo gli studi con basso rischio di bias.
Risultati principali
Includeva uno studio in cui i partecipanti erano randomizzati a ricevere betametasone o l’assistenza abituale. Lo studio ha incluso 942 donne e 942 neonati reclutati in dieci ospedali del Regno Unito tra il 1995 e il 2002. Questa revisione include solo gli studi che hanno soddisfatto i criteri predefiniti di affidabilità. Tre studi inclusi nella versione precedente di questa revisione sono stati eliminati dall’analisi.
Il rischio di bias è stato basso per la generazione di sequenze casuali, l’occultamento dell’allocazione e l’incompletezza dei dati sugli esiti. Il rischio di distorsione per la segnalazione selettiva degli esiti non è chiaro perché non è stato pubblicato il protocollo dello studio e quindi non è chiaro se tutti gli esiti previsti siano stati riportati in modo completo. A causa dell’assenza di cecità, abbiamo ritenuto che vi fosse un elevato rischio di bias di condotta e di rilevamento. Abbiamo declassato la certezza delle prove a causa delle preoccupazioni relative al rischio di bias e all’imprecisione dovute ai bassi tassi di eventi e agli ampi intervalli di confidenza (IC) al 95%, che sono coerenti con un possibile effetto benefico e un possibile effetto dannoso.
Rispetto alle cure abituali, non è chiaro se i corticosteroidi prenatali riducano il rischio di RDS (rischio relativo (RR) 0,34, 95% CI da 0,07 a 1,65, 1 studio, 942 neonati) o di TTN (RR 0,52, 95% CI da 0,25 a 1,11, 1 studio, 938 neonati) perché la certezza dell’evidenza è bassa e i 95% CI sono coerenti con un possibile effetto benefico e un possibile effetto dannoso.
I corticosteroidi prenatali riducono probabilmente il rischio di ricovero in cure speciali neonatali per complicazioni respiratorie rispetto alle cure abituali (RR 0,45, 95% CI 0,22-0,90; 1 studio; 942 neonati; moderata evidenza di certezza). La percentuale di neonati ricoverati in cure speciali neonatali per morbilità respiratoria dopo il trattamento prenatale con corticosteroidi è stata del 2,3% rispetto al 5,1% del gruppo di cura abituale.
Non è chiaro se i corticosteroidi prenatali abbiano un effetto sul rischio di necessità di ventilazione meccanica rispetto alle cure abituali (RR 4,07, 95% CI da 0,46 a 36,27; 1 studio; 942 neonati; evidenza di certezza molto bassa). L’effetto dei corticosteroidi prenatali sullo sviluppo materno di infezione/piressia post-partum nelle prime 72 ore non è chiaro a causa della bassissima certezza delle prove; uno studio (942 donne) non ha riportato alcun caso. Gli studi inclusi non hanno fornito dati sull’ipoglicemia neonatale o sulla mortalità/morbidità materna grave.
Conclusioni degli autori
L’evidenza di uno studio randomizzato controllato suggerisce che i corticosteroidi profilattici prima del parto cesareo programmato a termine probabilmente riducono il ricovero nell’unità di terapia intensiva neonatale per morbilità respiratoria. Non è certo che la somministrazione di corticosteroidi prenatali riduca i tassi di sindrome da distress respiratorio (RDS) o di tachipnea transitoria del neonato (TTN). La certezza complessiva delle prove per gli esiti principali era bassa o molto bassa, a parte l’esito del ricovero in cure speciali neonatali (tutti i livelli) per la morbilità respiratoria, per il quale le prove erano di moderata certezza. Pertanto, al momento non ci sono dati sufficienti per trarre conclusioni definitive.
Sono necessarie ulteriori prove per studiare l’effetto dei corticosteroidi prenatali profilattici sull’incidenza della morbilità respiratoria riconosciuta, come la RDS. Eventuali studi futuri dovranno valutare l’equilibrio tra i benefici respiratori e i possibili effetti negativi immediati (ad esempio, l’ipoglicemia) e gli effetti negativi a lungo termine (ad esempio, il rendimento scolastico) nel bambino. Le informazioni sugli esiti della salute materna sono troppo scarse per garantire che i corticosteroidi non comportino un aumento del rischio di effetti dannosi per la madre.
Studi di ricerca futuri dovrebbero prendere in considerazione l’analisi dell’efficacia dei corticosteroidi prenatali a diverse età gestazionali prima del parto cesareo. Nove studi potenzialmente eleggibili sono attualmente in corso e potrebbero essere inclusi in futuri aggiornamenti di questa revisione.
Corticosteroidi per la prevenzione di gravi problemi respiratori nel neonato dopo parto cesareo a termine
Qual è il problema?
I bambini a termine (nati a 37 settimane di gravidanza o più tardi) che nascono con taglio cesareo programmato, prima dell’inizio del travaglio, hanno maggiori probabilità di sviluppare complicazioni respiratorie rispetto a quelli nati per via vaginale. È stato dimostrato che la somministrazione alla madre di iniezioni di corticosteroidi riduce il rischio di problemi respiratori nei nati prima delle 34 settimane di gravidanza, ma non è chiaro se siano utili anche per i nati da parto cesareo a termine.
Perché è importante?
Il parto cesareo aumenta il rischio che il neonato a termine abbia problemi respiratori, come la respirazione rapida nei primi giorni (nota come tachipnea transitoria del neonato) e la più grave sindrome da distress respiratorio (RDS). I neonati colpiti possono richiedere un trattamento in unità di cura speciali. Questo rischio diminuisce dalla 37a alla 39a settimana di gestazione, quando è basso. La maggior parte dei parti cesarei viene effettuata dopo 39 settimane di gestazione, ma in alcuni casi il parto deve essere effettuato prima. Lo scopo di questa revisione è stato quello di verificare se i corticosteroidi possono ridurre il tasso di problemi respiratori prima del parto cesareo, senza causare problemi alla madre e al bambino.
Come sono state identificate e valutate le prove?
Abbiamo cercato nella letteratura medica studi randomizzati e controllati che soddisfacessero i nostri criteri di affidabilità e che confrontassero gli effetti dei corticosteroidi con il trattamento placebo (dummy) o con le cure abituali. La fiducia nei risultati è stata valutata in base a fattori quali il numero di studi, i metodi di studio, il numero di donne e neonati coinvolti, il numero di episodi e la variabilità dei risultati.
Quali prove sono state trovate?
Abbiamo aggiunto prove fino al 20 gennaio 2021. Abbiamo incluso uno studio che ha coinvolto 942 donne e 942 neonati reclutati in dieci ospedali del Regno Unito. Le donne del gruppo di trattamento hanno ricevuto due dosi di corticosteroide betametasone mediante iniezione nel muscolo. Le donne del gruppo di controllo hanno ricevuto la solita assistenza. Non sono state utilizzate procedure di blinding, quindi tutte le donne, gli assistenti e i ricercatori sapevano chi riceveva i corticosteroidi e chi riceveva le cure abituali.
Non è noto se i corticosteroidi riducano il rischio di tachipnea neonatale transitoria (un problema respiratorio lieve) o di sindrome da distress respiratorio (cioè problemi respiratori gravi) rispetto alle cure abituali. I corticosteroidi prenatali probabilmente riducono il rischio di ricovero in cure speciali neonatali per complicazioni respiratorie rispetto alle cure abituali.
Non è noto se i corticosteroidi abbiano un effetto sul rischio che il bambino necessiti di un supporto respiratorio aggiuntivo (ventilazione meccanica) rispetto alle cure abituali. Non è certo che i corticosteroidi prenatali abbiano un effetto sulle donne che sviluppano un’infezione o una temperatura elevata entro 72 ore dal parto (non ci sono stati casi nell’unico studio che ha coinvolto 942 donne).
Non sono state trovate prove sul rischio che il bambino abbia un basso livello di glucosio nel sangue o sul rischio che la donna abbia una malattia grave, un’infezione alla ferita o muoia.
Certezza delle prove
La certezza dell’evidenza dello studio randomizzato incluso era da molto bassa a moderata. Ciò significa che non è possibile essere completamente certi che gli studi futuri trarranno le stesse conclusioni sugli effetti benefici del trattamento nei bambini nati da madri che hanno ricevuto un ciclo di corticosteroidi prenatali prima del parto cesareo a termine.
Che cosa significa?
In uno studio è stato ridotto il rischio di ricovero in cure speciali neonatali per problemi respiratori. Non è noto se i corticosteroidi abbiano un effetto sul rischio di gravi problemi respiratori (sindrome da distress respiratorio) o di respirazione rapida (tachipnea transitoria) nel bambino rispetto alle cure abituali. Sono necessari ulteriori studi per verificare se i corticosteroidi prenatali riducono il rischio di gravi problemi respiratori (come la sindrome da distress respiratorio). Gli studi futuri dovrebbero valutare i possibili effetti nocivi a breve e lungo termine sulla madre e sul bambino dopo aver ricevuto un ciclo di corticosteroidi prenatali prima del parto cesareo a termine. Ulteriori studi di ricerca potrebbero valutare se gli effetti benefici o dannosi identificati della somministrazione di un ciclo di corticosteroidi prenatali siano influenzati dall’età gestazionale in cui viene eseguito il parto cesareo programmato.