Sfondo
I neonati a termine nati con taglio cesareo elettivo hanno maggiori probabilità di sviluppare morbilità respiratoria rispetto a quelli nati per via vaginale. I corticosteroidi profilattici nelle gravidanze pretermine singole accelerano la maturazione polmonare e riducono l’incidenza delle complicanze respiratorie. Non è chiaro se la somministrazione in gestazioni a termine, prima del parto cesareo, migliori gli esiti respiratori in questi neonati senza causare inutili morbilità alla madre o al neonato.
Obiettivi
L’obiettivo di questa revisione è stato quello di valutare l’effetto della somministrazione profilattica di corticosteroidi prima del parto cesareo programmato a termine, rispetto alle cure abituali (che potevano essere placebo o nessun trattamento), sulla morbilità fetale, neonatale e materna. È stato valutato anche l’impatto del trattamento sul bambino in età avanzata.
Metodi di ricerca
Per questo aggiornamento abbiamo cercato nel registro dei trial del Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, in ClinicalTrials.gov (20 gennaio 2021) e nelle liste di riferimento degli studi identificati.
Criteri di selezione
Sono stati inclusi studi controllati randomizzati che confrontavano la somministrazione profilattica di corticosteroidi prenatali (betametasone o desametasone) con placebo o nessun trattamento, somministrati prima del parto cesareo programmato a termine (a 37 settimane di gestazione o dopo). Anche gli studi controllati quasi-randomizzati e cluster-randomizzati potevano essere inclusi.
Raccolta e analisi dei dati
Per l’estrazione e l’analisi dei dati sono stati utilizzati i metodi standard del Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. Due autori di revisione hanno valutato in modo indipendente gli studi per l’inclusione, hanno valutato il rischio di parzialità, hanno valutato l’affidabilità (sulla base di criteri predefiniti sviluppati dal Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), hanno estratto i dati e ne hanno verificato l’accuratezza, e hanno valutato la certezza delle prove utilizzando il metodo GRADE. Gli esiti principali di questa revisione sono stati la sindrome da distress respiratorio (RDS), la tachipnea transitoria del neonato (TTN), il ricovero in cure speciali neonatali per morbilità respiratoria e la necessità di ventilazione meccanica.
Sono state pianificate analisi di sottogruppo per gli esiti principali in base all’età gestazionale al momento della randomizzazione e al tipo di corticosteroide (betametasone o desametasone). Abbiamo anche previsto di eseguire un’analisi di sensibilità, includendo solo gli studi con basso rischio di bias.
Risultati principali
È stato incluso uno studio in cui i partecipanti sono stati randomizzati a ricevere betametasone o cure abituali. Lo studio comprendeva 942 donne e 942 neonati reclutati in 10 ospedali del Regno Unito tra il 1995 e il 2002. Questa revisione include solo gli studi che soddisfano i criteri di affidabilità predefiniti. Tre studi inclusi nella versione precedente di questa revisione sono stati rimossi dall’analisi.
Il rischio di bias è risultato basso per la generazione di sequenze casuali, l’occultamento dell’allocazione e l’incompletezza dei dati sugli esiti. Il rischio di bias per la segnalazione selettiva degli esiti non era chiaro perché non esisteva un protocollo di studio pubblicato e quindi non è chiaro se tutti gli esiti pianificati siano stati riportati in modo completo. A causa dell’assenza di cecità, abbiamo ritenuto che vi fosse un elevato rischio di bias di esecuzione e di rilevamento. Abbiamo declassato la certezza dell’evidenza a causa delle preoccupazioni relative al rischio di bias e all’imprecisione dovuta ai bassi tassi di eventi e agli ampi intervalli di confidenza (IC) al 95%, che sono coerenti con un possibile beneficio e un possibile effetto dannoso.
Rispetto alle cure abituali, non è chiaro se i corticosteroidi prenatali riducano il rischio di RDS (rischio relativo (RR) 0,34, 95% CI da 0,07 a 1,65; 1 studio; 942 neonati) o di TTN (RR 0,52, 95% CI da 0,25 a 1,11; 1 studio; 938 neonati) perché la certezza dell’evidenza è bassa e gli IC al 95% sono compatibili con un possibile beneficio e un possibile effetto dannoso.
I corticosteroidi prenatali riducono probabilmente il rischio di ricovero in cure speciali neonatali per complicazioni respiratorie, rispetto alle cure abituali (RR 0,45, 95% CI 0,22-0,90; 1 studio; 942 neonati; evidenza di moderata certezza). La percentuale di neonati ricoverati in cure speciali neonatali per morbilità respiratoria dopo il trattamento con corticosteroidi prenatali è stata del 2,3%, rispetto al 5,1% del gruppo di cure abituali.
Non è chiaro se i corticosteroidi prenatali abbiano un effetto sul rischio di necessità di ventilazione meccanica, rispetto alle cure abituali (RR 4,07, 95% CI da 0,46 a 36,27; 1 studio; 942 neonati; evidenza di certezza molto bassa). L’effetto dei corticosteroidi prenatali sullo sviluppo materno di infezione/piressia post-partum nelle prime 72 ore non è chiaro a causa della bassissima certezza dell’evidenza; uno studio (942 donne) non ha riportato alcun caso. Gli studi inclusi non hanno fornito dati sull’ipoglicemia neonatale o sulla mortalità/morbidità grave materna.
Conclusioni degli autori
I dati di uno studio randomizzato e controllato suggeriscono che la profilassi con corticosteroidi prima del parto cesareo elettivo a termine riduce probabilmente il ricovero in unità di terapia intensiva neonatale per morbilità respiratoria. Non è noto con certezza se l’uso di corticosteroidi prenatali riduca i tassi di sindrome da distress respiratorio (RDS) o di tachipnea transitoria del neonato (TTN). La certezza complessiva delle prove per gli esiti principali era bassa o molto bassa, a parte l’esito del ricovero in cure speciali neonatali (a tutti i livelli) per morbilità respiratoria, per il quale le prove erano di moderata certezza. Pertanto, al momento non ci sono dati sufficienti per trarre conclusioni definitive.
Sono necessarie ulteriori prove per indagare l’effetto dei corticosteroidi prenatali profilattici sull’incidenza della morbilità respiratoria riconosciuta, come la RDS. Qualsiasi studio futuro dovrebbe valutare l’equilibrio tra i benefici respiratori e i possibili effetti avversi immediati (ad esempio, l’ipoglicemia) e gli effetti avversi a lungo termine (ad esempio, il rendimento scolastico) nel bambino. Ci sono pochissime informazioni sugli esiti della salute materna per garantire che i corticosteroidi non comportino un aumento del rischio di effetti dannosi per la madre.
I futuri studi di ricerca dovrebbero considerare di indagare l’efficacia dei corticosteroidi prenatali a diverse età gestazionali prima del parto cesareo. Ci sono nove studi potenzialmente eleggibili che sono attualmente in corso e che potrebbero essere inclusi in futuri studi.
Corticosteroidi per la prevenzione di gravi problemi respiratori nel neonato dopo un parto cesareo a termine
Qual è il problema?
I neonati a termine (a partire dalla 37a settimana di gravidanza) che vengono fatti nascere con taglio cesareo programmato, prima dell’inizio del travaglio, hanno maggiori probabilità di sviluppare complicazioni respiratorie rispetto a quelli nati per via vaginale. È stato dimostrato che la somministrazione alla madre di iniezioni di corticosteroidi riduce il rischio di problemi respiratori nei nati prima della 34a settimana di gravidanza, ma non è chiaro se siano utili anche per i nati da parto cesareo a termine.
Perché è importante?
Il parto cesareo aumenta il rischio di problemi respiratori nel neonato a termine, come la respirazione rapida nei primi giorni (nota come tachipnea transitoria del neonato) e la più grave sindrome da distress respiratorio (RDS). I neonati colpiti possono richiedere un trattamento in unità di cura speciali. Questo rischio diminuisce dalla 37a alla 39a settimana di gestazione, dopodiché è basso. La maggior parte dei parti cesarei viene effettuata dopo la 39a settimana di gestazione, ma ci sono alcuni casi in cui il parto deve essere effettuato prima. L’obiettivo di questa revisione era quello di verificare se i corticosteroidi possono ridurre i tassi di problemi respiratori prima del parto cesareo, senza causare problemi alla madre o al bambino.
Come sono state identificate e valutate le evidenze?
Abbiamo cercato nella letteratura medica studi randomizzati e controllati che soddisfacessero i criteri di affidabilità e che confrontassero gli effetti dei corticosteroidi con un trattamento placebo (fittizio) o con le cure abituali. Abbiamo valutato la nostra fiducia nei risultati sulla base di fattori quali il numero di studi, i metodi di studio, il numero di donne e bambini coinvolti, il numero di eventi e la variabilità dei risultati.
Quali evidenze sono state trovate?
Le prove sono state incorporate fino al 20 gennaio 2021. È stato incluso uno studio che ha coinvolto 942 donne e 942 neonati reclutati in 10 ospedali del Regno Unito. Le donne del gruppo di trattamento hanno ricevuto due dosi di betametasone corticosteroide tramite iniezione nel muscolo. Le donne del gruppo di controllo hanno ricevuto le solite cure. Non sono state utilizzate procedure di blinding, quindi tutte le donne, gli assistenti e gli sperimentatori sapevano chi riceveva i corticosteroidi e chi riceveva le cure abituali.
Non è noto se i corticosteroidi riducano il rischio di tachipnea transitoria del neonato (un problema respiratorio lieve) o di sindrome da distress respiratorio (cioè problemi respiratori gravi) rispetto alle cure abituali. I corticosteroidi prenatali probabilmente riducono il rischio di ricovero in cure speciali neonatali per complicazioni respiratorie rispetto alle cure abituali.
Non è noto se i corticosteroidi abbiano un effetto sul rischio che il neonato necessiti di un supporto respiratorio aggiuntivo (ventilazione meccanica) rispetto alle cure abituali. Non si sa se i corticosteroidi prenatali abbiano un effetto sulle donne che sviluppano un’infezione o una temperatura elevata entro 72 ore dal parto (non ci sono stati casi nell’unico studio che ha coinvolto 942 donne).
Non sono state trovate prove del rischio che il neonato sviluppi un basso livello di glucosio nel sangue o del rischio che la donna soffra di gravi malattie, infezioni della ferita o muoia.
Certezza delle prove
La certezza dell’evidenza degli studi randomizzati inclusi era da molto bassa a moderata. Ciò significa che non è possibile essere completamente sicuri che gli studi futuri trarranno le stesse conclusioni sugli effetti benefici del trattamento nei neonati nati da madri che ricevono un ciclo di corticosteroidi prenatali prima del parto cesareo a termine.
Che cosa significa?
In uno studio è stato ridotto il rischio di ricovero in cure speciali neonatali per problemi respiratori. Non è noto se i corticosteroidi abbiano un effetto sul rischio di gravi problemi respiratori (sindrome da distress respiratorio) o di respirazione rapida (tachipnea transitoria) nel neonato, rispetto alle cure abituali. Sono necessari ulteriori studi per verificare se i corticosteroidi prenatali riducono il rischio di gravi problemi respiratori (come la sindrome da distress respiratorio). Gli studi futuri dovranno valutare i potenziali effetti nocivi a breve e lungo termine per la madre e il neonato dopo aver ricevuto un ciclo di corticosteroidi prenatali prima del parto cesareo a termine.