Esame vaginale sistematico rispetto ad altri metodi per valutare l’andamento del travaglio per migliorare gli esiti per le donne e i neonati a termine

Sfondo

Le visite di routine o gli esami vaginali vengono eseguiti a intervalli regolari durante il travaglio per valutare se il travaglio procede come previsto. Una progressione insolitamente lenta può essere dovuta a problemi di fondo, descritti come distocia da travaglio, oppure può essere una normale variazione nella progressione. L’evidenza suggerisce che se la madre e il bambino stanno bene, la durata del travaglio da sola non dovrebbe essere usata per decidere se il travaglio sta procedendo normalmente. Altri metodi per valutare l’andamento del travaglio includono l’ecografia intrapartum e il monitoraggio dei segnali fisici e comportamentali esterni. I rubinetti vaginali possono essere scomodi per le donne e la sovradiagnosi della distocia può portare a una morbilità iatrogena dovuta a interventi non necessari. È importante stabilire se gli esami vaginali di routine siano efficaci, sia come misura accurata dell’andamento fisiologico del travaglio sia per distinguere la distocia vera e propria dal travaglio, o se esistano altri metodi più efficaci per valutare l’andamento del travaglio. Questa revisione è un aggiornamento di una revisione Cochrane pubblicata per la prima volta nel 2013.

Obiettivi

Confrontare l’efficacia, l’accettabilità e i risultati degli esami vaginali di routine rispetto ad altri metodi, o a tempi diversi, per valutare l’andamento del travaglio a termine.

Metodi di ricerca
Per questo aggiornamento, abbiamo cercato nel registro dei trial del Cochrane Pregnancy and Childbirth Group (che include trial da CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL e atti di conferenze) e in ClinicalTrials.gov (28 febbraio 2021). Abbiamo anche cercato nelle liste di riferimento degli studi identificati.

Criteri di selezione

Sono stati inclusi studi controllati randomizzati (RCT) di esami vaginali rispetto ad altri metodi di valutazione dell’avanzamento del travaglio e studi che hanno valutato i diversi tempi degli esami vaginali. Gli studi controllati quasi randomizzati e gli studi controllati a grappolo potevano essere inclusi. Sono stati esclusi gli studi cross-over e gli abstract di conferenze.

Estrazione e analisi dei dati
Due autori indipendenti hanno valutato tutti gli studi identificati dalla ricerca per l’inclusione nella revisione. Quattro autori di revisione hanno estratto i dati in modo indipendente. Due autori della revisione hanno valutato il rischio di parzialità e la certezza delle prove utilizzando il GRADE.

Risultati principali

Sono stati inclusi quattro studi che hanno randomizzato un totale di 755 donne e sono stati analizzati i dati di 744 donne e dei loro figli. Gli interventi utilizzati per valutare l’andamento del travaglio sono stati esami vaginali regolari, valutazioni ecografiche regolari, esami rettali regolari, esami vaginali regolari con frequenze diverse ed esami vaginali su indicazione. La meta-analisi non è stata possibile perché esisteva un solo studio per ogni confronto.

Tutti gli studi erano ad alto rischio di bias di performance a causa delle difficoltà di accecamento. Due studi sono stati considerati ad alto rischio di bias e due a basso o non chiaro rischio di bias in altri ambiti. La certezza complessiva delle prove valutate da GRADE era bassa o molto bassa.

Esami vaginali regolari rispetto a ecografie regolari per valutare l’andamento del travaglio (uno studio, 83 donne e neonati)

Studio in Turchia di donne multipare con insorgenza spontanea del travaglio.

Il tocco vaginale di routine potrebbe provocare un lieve aumento del dolore rispetto all’ecografia di routine (differenza media -1,29, intervallo di confidenza (IC) al 95% da -2,10 a -0,48; uno studio, 83 donne, bassa evidenza di certezza) (il dolore è stato misurato utilizzando una scala analogica visiva (VAS) inversa: zero indicava il “peggior dolore”, 10 indicava nessun dolore).

Lo studio non ha valutato altri esiti principali di questa revisione: esperienza di nascita positiva; stimolazione del travaglio; parto vaginale spontaneo; corioamnionite; infezione neonatale; ricovero in unità di terapia intensiva neonatale (NICU).

Esami vaginali regolari rispetto a esami rettali regolari per valutare l’andamento del travaglio (uno studio, 307 donne e neonati).

Studio condotto in Irlanda su donne in travaglio a termine. La certezza delle prove è stata considerata molto bassa.

Rispetto alle visite rettali regolari, le visite vaginali regolari possono avere un effetto minimo o nullo su: stimolazione del travaglio (rapporto di rischio (RR) 1,03, 95% CI da 0,63 a 1,68; uno studio, 307 donne); e parto vaginale spontaneo (RR 0,98, 95% CI da 0,90 a 1,06; uno studio, 307 donne).

Non c’erano dati sufficienti per valutare completamente: infezioni neonatali (RR 0,33, 95% CI da 0,01 a 8,07; uno studio, 307 neonati); e ricovero in terapia intensiva neonatale (RR 1,32, 95% CI da 0,47 a 3,73; uno studio, 307 neonati).

Lo studio non ha valutato gli altri esiti principali di questa revisione: esperienza positiva del parto, corioamnionite e dolore materno.

Alimentazione vaginale regolare di quattro ore rispetto a quella regolare di due ore (uno studio, 150 donne e neonati).

Studio britannico su donne primipare in travaglio a termine. La certezza delle prove è stata considerata molto bassa.

Rispetto alle poppate vaginali di 2 ore, le poppate vaginali di 4 ore possono avere un effetto minimo o nullo, con dati coerenti con effetti sia benefici che dannosi, su: stimolazione del travaglio (RR 0,97, 95% CI 0,60-1,57; 1 studio, 109 donne); e parto vaginale spontaneo (RR 1,02, 95% CI 0,83-1,26; 1 studio, 150 donne).

Lo studio non ha valutato gli altri esiti principali di questa revisione: esperienza positiva del parto; corioamnionite; infezione neonatale; ricovero in terapia intensiva neonatale; dolore materno.

Esami vaginali di routine rispetto a esami vaginali indicati (uno studio, 204 donne e neonati)

Studio malese su donne primipare a termine con induzione del travaglio. La certezza delle prove è stata considerata bassa.

Rispetto alla centesi su indicazione, la centesi ogni quattro ore potrebbe comportare un maggior numero di donne con stimolazione del travaglio (RR 2,55, 95% CI da 1,03 a 6,31; uno studio, 204 donne).

L’effetto può essere minimo o nullo:

parto vaginale spontaneo (RR 1,08, 95% CI da 0,73 a 1,59; uno studio, 204 donne);
corioamnionite (RR 3,06, 95% CI da 0,13 a 74,21; uno studio, 204 donne);
infezione neonatale (RR 4,08, 95% CI da 0,46 a 35,87, 1 studio, 204 neonati);
Ricovero in terapia intensiva neonatale (RR 2,04, 95% CI da 0,63 a 6,56, due studi, 204 neonati).

Lo studio non ha valutato gli altri risultati principali di questa revisione, come l’esperienza positiva del parto o il dolore materno.

Conclusioni degli autori

Da questi risultati non è possibile stabilire con certezza quale sia il metodo più efficace o accettabile per valutare i progressi del lavoro. Sono necessari altri studi randomizzati e controllati su larga scala. Questi dovrebbero includere i principali risultati clinici ed esperienziali. Ciò potrebbe essere facilitato dallo sviluppo di uno strumento per misurare le esperienze di nascita positive. Sono inoltre necessari dati provenienti da studi qualitativi per valutare pienamente se i metodi di valutazione dell’andamento del travaglio soddisfano le esigenze delle donne per un travaglio e un parto sicuri e positivi e, in caso contrario, per sviluppare un approccio in tal senso.

Esami vaginali di routine in travaglio

Qual è il problema?

L’obiettivo di questa revisione Cochrane è stato quello di scoprire se gli esami vaginali di routine per valutare l’avanzamento del travaglio sono efficaci e accettabili per le donne e di confrontare l’uso di questi esami con altri metodi di valutazione dell’avanzamento del travaglio.

Perché è importante?

Il travaglio viene solitamente monitorato per assicurarsi che proceda come previsto e che non vi siano segni di progresso anomalo che potrebbero essere dannosi per la madre o il bambino. Il metodo più utilizzato è l’esame vaginale di routine (eseguito a intervalli regolari), che fornisce informazioni sulla dilatazione della cervice della donna e sulla posizione del bambino. Un travaglio molto lento può essere un segno di problemi sottostanti che possono richiedere interventi per accelerare il travaglio e il parto (stimolazione). Tuttavia, anche i travagli lenti possono essere una variante normale dell’andamento del travaglio e recenti evidenze indicano che, se la madre e il bambino stanno bene, la durata del travaglio o la dilatazione cervicale da sole non dovrebbero essere utilizzate per decidere se il travaglio sta procedendo normalmente.

Altri metodi per valutare l’avanzamento del travaglio includono l’uso di ultrasuoni, la valutazione del comportamento della madre e i segni fisici esterni di avanzamento, come la linea viola che appare tra le natiche della madre con il progredire del travaglio. Tuttavia, questi metodi non sono una pratica standard. Non è stato stabilito il metodo più efficace per valutare i progressi del lavoro.

Gli esami vaginali possono essere scomodi, dolorosi e fastidiosi. La diagnosi errata di un travaglio lento ma normale come anomalo può portare a interventi non necessari, come la stimolazione o il parto cesareo. Alcune donne potrebbero non volere questi interventi e il loro utilizzo potrebbe causare effetti emotivi e fisici dannosi. Una diagnosi errata dell’andamento del travaglio in entrambe le direzioni può essere fisicamente ed emotivamente devastante. Occorre prendere in considerazione le opinioni e le esperienze delle donne sui metodi utilizzati per valutare i progressi del travaglio, insieme alle prove di efficacia.

Quali prove sono state trovate?

La ricerca è stata effettuata nel febbraio 2021 e ha incluso quattro studi, con dati relativi a 744 donne e neonati. Nel complesso, le prove sono risultate poco o molto poco chiare a causa dei metodi di studio e dell’inclusione di un numero ridotto di donne e neonati.

Tocco vaginale di routine rispetto all’ecografia di routine (uno studio, 83 donne e neonati)

Studio condotto in Turchia su donne con inizio spontaneo del travaglio che avevano partorito in precedenza: i prelievi vaginali di routine possono provocare un leggero aumento del dolore rispetto agli ultrasuoni di routine per valutare l’andamento del travaglio.

Lo studio non ha valutato gli altri esiti principali di questa revisione: esperienza di nascita positiva; stimolazione del travaglio; parto vaginale spontaneo; corioamnionite (infiammazione o infezione delle membrane che circondano il bambino); infezione neonatale; ricovero nell’unità di terapia intensiva neonatale (NICU).

Esami vaginali di routine rispetto agli esami rettali di routine (uno studio, 307 donne e neonati).

Studio condotto in Irlanda su donne in travaglio a termine. Rispetto agli esami rettali, gli esami vaginali di routine possono avere un effetto minimo o nullo su: stimolazione del travaglio; parto vaginale spontaneo; infezioni neonatali; ricovero in terapia intensiva neonatale.

Lo studio non ha valutato gli altri esiti principali di questa revisione: esperienza positiva del parto, corioamnionite e dolore materno.

Esami vaginali di routine di quattro ore rispetto a quelli di routine di due ore (uno studio, 150 donne e neonati).

Studio britannico che ha coinvolto donne in travaglio di parto a termine. Rispetto alle poppate vaginali di 2 ore, le poppate vaginali di 4 ore possono avere un effetto minimo o nullo sulla stimolazione del travaglio o sul parto vaginale spontaneo: i risultati sono coerenti con un effetto sia benefico che negativo.

Lo studio non ha valutato gli altri esiti principali di questa revisione: esperienza di nascita positiva, corioamnionite, infezione neonatale, ricovero in terapia intensiva neonatale e dolore materno.

Tocchi vaginali di routine rispetto a tocchi vaginali indicati (uno studio, 204 donne e neonati)

Studio malese sulle donne che si sottopongono per la prima volta all’induzione del travaglio a termine. Rispetto alle poppate vaginali indicate, le poppate vaginali ogni quattro ore potrebbero determinare una maggiore stimolazione del travaglio nelle donne. L’effetto sul parto vaginale spontaneo, sulla corioamnionite, sull’infezione neonatale o sul ricovero in terapia intensiva neonatale può essere minimo o nullo.