Antecedenti
I progressi nella valutazione ecografica della gravidanza hanno portato a un aumento della diagnosi di problemi fetali prenatali. Molte condizioni strutturali del feto, così come le complicazioni associate alle gravidanze multiple, possono essere trattate in utero per migliorare gli esiti della gravidanza e del parto. Interventi come l’ablazione laser per la sindrome da trasfusione fetale o l’occlusione del cordone ombelicale per l’aborto fetale selettivo richiedono l’immobilizzazione del feto. L’immobilizzazione del feto può essere ottenuta somministrando farmaci alla madre o direttamente al feto. In questo modo si migliora il successo dell’intervento e si riduce il rischio continuo per la gravidanza. L’evidenza sul miglior farmaco e sulla modalità di parto aiuta a garantire che venga presa la decisione ottimale sia per la madre che per il feto.
Obiettivi
Valutare gli effetti degli interventi farmacologici perioperatori per l’immobilizzazione del feto durante la chirurgia fetale e gli interventi invasivi sugli esiti fetali, neonatali e materni.
Metodi di ricerca
Abbiamo cercato nel Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register, nel ClinicalTrials.gov, nell’International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) dell’OMS (10 maggio 2021) e nelle liste di riferimento degli studi identificati.
Criteri di selezione
Sono stati inclusi studi controllati randomizzati (RCT) e quasi randomizzati (compresi gli abstract pubblicati) che confrontano diverse classi di farmaci somministrati alla madre o al feto per consentire l’esecuzione di interventi intrauterini. Sono stati inclusi anche gli studi randomizzati a grappolo, sebbene siano stati esclusi gli studi cross-over.
Raccolta e analisi dei dati
Per l’estrazione e l’analisi dei dati sono stati utilizzati i metodi standard del Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. Due autori di revisione hanno valutato in modo indipendente l’inclusione degli studi e il rischio di bias, hanno estratto i dati e ne hanno verificato l’accuratezza.
Risultati principali
Uno studio con tre rapporti di sperimentazione ha soddisfatto i criteri di inclusione. Sono state incluse 54 donne con gravidanza multipla. Lo studio è stato condotto in un’unità di medicina materno-fetale di un ospedale europeo terziario e ha confrontato il remifentanil con il diazepam per l’immobilizzazione fetale e la sedazione materna durante la chirurgia fetoscopica.
Prove a bassa certezza hanno suggerito che il remifentanil potrebbe ridurre i movimenti fetali più del diazepam per due esiti di movimento fetale, uno di immobilizzazione del feto a 40 minuti utilizzando un punteggio analogico visivo (VAS) (dove 0 = immobile e 100 = mobilità iniziale), e uno di movimenti grossolani del corpo e degli arti (il punteggio era il numero assoluto di movimenti), entrambi valutati da un ecografista che valutava una sequenza ecografica registrata (differenza media [MD] -65,00); Intervallo di confidenza [CI] al 95%: -69,38 a -60,62 e MD -10,00, 95% CI -11,62 a -8,38; uno studio, 50 donne).
I chirurghi possono anche riferire una maggiore soddisfazione per l’intervento quando il remifentanil è stato usato al posto del diazepam (rapporto di rischio (RR) 2,88, 95% CI da 1,60 a 5,15; uno studio, 50 donne; bassa evidenza di certezza). Tuttavia, la frequenza respiratoria materna può diminuire maggiormente durante l’intervento con remifentanil rispetto al diazepam (MD -6,00, 95% CI -8,29 a -3,71; uno studio, 50 donne; bassa evidenza di certezza). Anche la sedazione materna può essere peggiore con il remifentanil rispetto al diazepam (RR 0,09, 95% CI da 0,01 a 0,65; 1 studio, 50 donne; bassa evidenza di certezza), misurata dalla valutazione di un osservatore di allerta/sedazione (dove un punteggio <4 equivale a sedazione profonda e >4 equivale a sedazione insufficiente). La mortalità perinatale e il tempo di intervento non sono stati riportati nello studio.
Venti esiti erano predefiniti e per sei di essi era previsto l’utilizzo di GRADE; gli altri esiti non potevano essere inclusi nella meta-analisi perché i dati non erano stati forniti o non potevano essere interpretati.
Lo studio incluso è stato giudicato a basso rischio di bias di selezione (adeguata generazione di sequenze e occultamento dell’allocazione), bias di conduzione (accecamento dei partecipanti e del personale), bias di rilevazione (accecamento dei valutatori dell’esito), bias di attrition (dati di esito minimi e incompleti) e bias di segnalazione.
La valutazione GRADE indica che l’evidenza è di bassa certezza.
Conclusiones de los autores
È stato possibile includere solo uno studio con un numero ridotto di donne, proveniente da un unico centro, un ospedale terziario europeo. Questo studio è stato pubblicato nel 2005 e un abstract scientifico dello studio è stato pubblicato nel 2004. Ha valutato due farmaci somministrati per via endovenosa alla madre: remifentanil e diazepam. Lo studio ha riportato l’esito primario predeterminato in questa revisione, ma ha valutato solo alcuni degli esiti secondari, limitando l’ulteriore valutazione. Le prove a bassa certezza suggeriscono che il remifentanil può essere migliore nel ridurre i movimenti fetali e i chirurghi erano più soddisfatti dell’intervento. Tuttavia, la sedazione materna e la depressione respiratoria possono essere peggiori con il remifentanil.
Sono necessari altri studi RCT di alta qualità che valutino la medicazione sia fetale che materna per valutare l’efficacia dell’immobilizzazione fetale e la sicurezza materna e fetale.
Farmaci somministrati alle donne in gravidanza e ai loro bambini per tenerli fermi durante la chirurgia fetale e altri interventi invasivi sul bambino
Abbiamo cercato prove da studi randomizzati e controllati sull’efficacia dei farmaci anestetici e analgesici per prevenire i movimenti fetali (immobilizzazione fetale) per consentire l’esecuzione di interventi chirurgici e altri interventi invasivi sul feto in sicurezza mentre è ancora nel grembo materno.
Qual è il problema?
L’uso degli ultrasuoni durante la gravidanza ha fatto grandi passi avanti nella diagnosi dei problemi di sviluppo dei feti. Molti problemi strutturali del feto, così come le complicazioni associate alle gravidanze multiple, possono essere trattati mentre i bambini sono nel grembo della madre. Molti problemi richiedono spesso un trattamento prima della nascita, ad esempio l’ostruzione delle vie aeree. Questa revisione ha cercato di determinare quali farmaci siano efficaci nel fornire l’immobilizzazione del feto per l’esecuzione di interventi intrauterini, oltre a esaminare l’effetto sulla madre in termini di sedazione e sollievo dal dolore. Affinché questi interventi possano essere eseguiti in sicurezza, può essere necessario ridurre i movimenti fetali. Il farmaco può essere somministrato alla madre (di solito tramite iniezione in vena) o direttamente al feto (iniettandolo nel muscolo fetale).
Perché è importante?
Il trattamento di problemi strutturali, come quelli polmonari o cardiaci, può migliorare notevolmente i risultati della gravidanza e del neonato. Lo stesso vale per le complicazioni della gravidanza multipla, come la sindrome da trasmissione fetale, in cui c’è una condivisione ineguale della singola placenta tra i gemelli. Offrendo le migliori condizioni chirurgiche con movimenti fetali ridotti, la procedura può essere eseguita in modo sicuro e le complicazioni, come il parto prematuro, sono ridotte. È inoltre importante garantire un ambiente sicuro per la madre, senza effetti collaterali come sovrasedazione o mancanza di sollievo dal dolore durante la procedura.
Quali prove sono state trovate?
Abbiamo cercato prove da studi randomizzati controllati nel maggio 2021 e abbiamo identificato uno studio ammissibile (che ha coinvolto 54 donne in gravidanza). Tutte erano donne con una gravidanza multipla al secondo trimestre che si recavano in un ospedale europeo per ricevere cure specialistiche. Le donne hanno ricevuto un’iniezione endovenosa di remifentanil o diazepam per immobilizzare il feto e sedare la madre durante l’intervento fetoscopico. Si tratta di inserire un piccolo strumento (laparoscopio) attraverso la parete addominale della madre e nell’utero per visualizzare il feto e la placenta. La prova ha fornito prove di bassa certezza. L’esito principale analizzato è stato il grado di movimento del bambino, valutando i movimenti del corpo e degli arti. Gli esiti materni sono stati la quantità di sedazione e la depressione respiratoria. Sono stati misurati anche i tempi operativi e la soddisfazione del chirurgo per le condizioni dell’intervento. Prove a bassa certezza suggeriscono che il remifentanil può essere migliore nel ridurre i movimenti fetali rispetto al diazepam e che i chirurghi erano più soddisfatti della procedura quando usavano il remifentanil. Tuttavia, l’entità della sedazione materna e la depressione respiratoria erano peggiori con il remifentanil.
Che cosa significa?
Le prove a bassa certezza provenienti da un piccolo studio non consentono di avere fiducia nei risultati. Erano disponibili informazioni limitate sugli esiti materni, fetali e neonatali. Sono necessari altri studi di alta qualità per aumentare la certezza degli effetti a lungo termine sul feto e sul bambino dei farmaci utilizzati per l’immobilizzazione fetale negli interventi intrauterini, nonché di altri farmaci che potrebbero essere adatti all’uso.
