Sfondo
Nel periodo post-partum sono frequenti le complicazioni materne, compresi i problemi di salute psicologica e mentale, e la morbilità neonatale. Le visite a domicilio da parte di operatori sanitari professionisti o non professionisti nelle settimane successive al parto potrebbero evitare che i problemi di salute diventino cronici con effetti a lungo termine. Si tratta di un aggiornamento della revisione pubblicata l’ultima volta nel 2017.
Obiettivi
L’obiettivo principale di questa revisione è valutare gli effetti dei diversi programmi di visita a domicilio sulla mortalità materna e neonatale durante il primo periodo post-partum. La revisione si concentra sulla frequenza delle visite domiciliari (quante visite in totale), sulla tempistica (quando iniziano le visite, ad esempio entro 48 ore dal parto), sulla durata (quando terminano le visite), sull’intensità (quante visite a settimana) e sui diversi tipi di interventi di visita domiciliare.
Metodi di ricerca
Abbiamo cercato nel Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register, in ClinicalTrials.gov, nell’International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) dell’OMS (19 maggio 2021) e nelle liste di riferimento degli studi identificati.
Criteri di selezione
Sono stati inclusi gli studi randomizzati controllati (RCT) (compresi gli RCT a grappolo, gli studi quasi randomizzati e gli studi disponibili solo come abstract) che confrontavano diversi interventi di visita a domicilio e includevano partecipanti nel primo periodo postpartum (fino a 42 giorni dopo il parto). Abbiamo escluso gli studi in cui le donne venivano arruolate e ricevevano un intervento durante il periodo prenatale (anche se l’intervento continuava nel periodo post-partum) e gli studi che includevano solo donne appartenenti a specifici gruppi ad alto rischio (ad esempio, donne con problemi di alcol o droga).
Estrazione e analisi dei dati
Due autori di revisione hanno valutato in modo indipendente gli studi per l’inclusione e il rischio di bias, hanno estratto i dati e ne hanno verificato l’accuratezza. Per valutare la certezza delle prove è stato utilizzato il metodo GRADE.
Sono stati inclusi gli studi randomizzati controllati (RCT) (compresi gli RCT a grappolo, gli studi quasi randomizzati e gli studi disponibili solo come abstract) che confrontavano diversi interventi di visita a domicilio e includevano partecipanti nel primo periodo postpartum (fino a 42 giorni dopo il parto). Abbiamo escluso gli studi in cui le donne venivano arruolate e ricevevano un intervento durante il periodo prenatale (anche se l’intervento continuava nel periodo post-partum) e gli studi che includevano solo donne appartenenti a specifici gruppi ad alto rischio (ad esempio, donne con problemi di alcol o droga).
Estrazione e analisi dei dati
Due autori di revisione hanno valutato in modo indipendente gli studi per l’inclusione e il rischio di bias, hanno estratto i dati e ne hanno verificato l’accuratezza. Per valutare la certezza delle prove è stato utilizzato il metodo GRADE.
Risultati principali
Abbiamo incluso 16 studi randomizzati con dati su oltre 12.080 donne. Gli studi sono stati condotti in paesi di tutto il mondo, in contesti ad alto e basso reddito. Nei contesti a basso reddito, le donne che hanno ricevuto l’assistenza abituale potrebbero non aver ricevuto ulteriori cure post-partum dopo la dimissione precoce dall’ospedale.
Gli interventi e i controlli variavano notevolmente tra gli studi. Le sperimentazioni si sono concentrate su tre grandi tipologie di confronto, descritte di seguito. In tutti gli studi inclusi, tranne quattro, l’assistenza domiciliare post-partum è stata fornita da operatori sanitari. L’obiettivo di tutti gli interventi è stato generalmente quello di valutare il benessere di madri e neonati e di fornire istruzione e supporto. Tuttavia, alcuni interventi avevano obiettivi più specifici, come incoraggiare l’allattamento al seno o fornire un sostegno pratico.
Per la maggior parte degli esiti solo uno o due studi hanno fornito dati e nel complesso i risultati sono stati incoerenti. Tutti gli studi presentavano diversi ambiti con rischio di bias elevato o incerto.
Più o meno visite a domicilio (cinque studi, 2102 donne)
L’evidenza che le visite domiciliari abbiano un effetto sulla mortalità materna e neonatale (evidenza di certezza molto bassa) è molto incerta. I punteggi medi della depressione post-partum misurati con la Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) potrebbero essere leggermente più alti (peggiori) con un maggior numero di visite domiciliari, anche se la differenza nei punteggi non è risultata clinicamente significativa (differenza media (MD) 1,02, intervallo di confidenza (CI) al 95% da 0,25 a 1,79; due studi, 767 donne; bassa evidenza di certezza). Due analisi separate hanno suggerito risultati contrastanti per quanto riguarda la soddisfazione materna (entrambe con evidenza di bassa certezza); una ha suggerito che potrebbe esserci un effetto benefico con un minor numero di visite, anche se l’IC al 95% ha a malapena superato la linea di nessun effetto (rapporto di rischio (RR) 0,96, IC al 95% da 0,90 a 1,02; due studi, 862 donne). Tuttavia, in un altro studio il supporto aggiuntivo fornito dai visitatori sanitari è stato associato a un aumento dei punteggi medi di soddisfazione (MD 14,70, 95% CI 8,43-20,97; uno studio, 280 donne; bassa evidenza di certezza). Il ricorso all’assistenza sanitaria per il neonato potrebbe diminuire con un maggior numero di visite domiciliari (RR 0,48, 95% CI 0,36-0,64; quattro studi, 1365 neonati) e l’allattamento al seno esclusivo a sei settimane potrebbe aumentare (RR 1,17, 95% CI 1,01-1,36; tre studi, 960 donne; evidenza di bassa certezza). Nessuno studio ha riportato la morbilità neonatale grave fino a sei mesi.
Diversi modelli di assistenza post-partum (tre studi, 4394 donne)
In un RCT a grappolo che confronta l’assistenza abituale con l’assistenza ostetrica individualizzata, estesa fino a tre mesi dopo il parto, la differenza nella mortalità neonatale può essere minima o nulla (RR 0,97, 95% CI 0,85-1,12; uno studio, 696 neonati). È probabile che la percentuale di donne con punteggi EPDS ≥ 13 a quattro mesi si riduca con l’assistenza personalizzata (RR 0,68, 95% CI 0,53-0,86, 1 studio, 1295 donne). Uno studio suggerisce che potrebbe esserci poca o nessuna differenza tra le visite domiciliari e lo screening telefonico sulla morbilità neonatale fino a 28 giorni (RR 0,97, 95% CI da 0,85 a 1,12; uno studio, 696 donne). In un altro studio non è stata riscontrata alcuna differenza tra la promozione dell’allattamento al seno e le visite regolari sui tassi di allattamento esclusivo a sei mesi (RR 1,47, 95% CI da 0,81 a 2,69; uno studio, 656 donne).
Assistenza domiciliare post-partum rispetto all’assistenza in struttura (otto studi, 5179 donne)
L’evidenza suggerisce che ci può essere poca o nessuna differenza nei tassi di depressione post-partum a 42 giorni dal parto e anche a 60 giorni, secondo la scala EPDS. La soddisfazione materna per l’assistenza post-partum può essere migliore con le visite domiciliari (RR 1,36, 95% CI 1,14-1,62; tre studi, 2368 donne). Potrebbe esserci poca o nessuna differenza nelle visite mediche di emergenza o nelle riammissioni ospedaliere dei neonati (RR 1,15, 95% CI da 0,95 a 1,38; tre studi, 3257 donne) o nell’allattamento al seno esclusivo a due settimane (RR 1,05, 95% CI da 0,93 a 1,18; uno studio, 513 donne).
Conclusioni degli autori
L’evidenza dell’effetto delle visite domiciliari sulla mortalità materna e neonatale è molto poco chiara. L’assistenza personalizzata nell’ambito di un pacchetto di visite domiciliari può migliorare i punteggi della depressione a quattro mesi e l’aumento della frequenza delle visite domiciliari può migliorare i tassi di allattamento al seno esclusivo e il ricorso alle cure mediche per i neonati. Anche la soddisfazione delle madri può essere maggiore con le visite a domicilio rispetto ai controlli in ospedale. Nel complesso, la certezza dell’evidenza era bassa e i risultati non erano coerenti tra gli studi o i confronti. Per determinare il pacchetto ottimale sono necessari ulteriori studi RCT ben progettati che valutino questo intervento complesso.
Visite domiciliari subito dopo la nascita di un neonato
Qual è il problema?
È comune che le madri e i neonati abbiano problemi di salute o che questi si manifestino nelle settimane successive alla nascita. Per le madri, questi problemi includono emorragia post-partum (perdita eccessiva di sangue), febbre e infezioni, dolori addominali e alla schiena, perdite anomale (perdite vaginali pesanti o maleodoranti), tromboembolia (coagulo di sangue) e complicazioni urinarie (incapacità di controllare la minzione), oltre a problemi psicologici e mentali come la depressione post-partum. Le madri possono anche aver bisogno di sostegno per avviare l’allattamento al seno. I neonati rischiano di morire a causa di infezioni (possono essere gravemente colpiti da infezioni), asfissia (difficoltà respiratorie, causate dalla mancanza di ossigeno) e parto prematuro (nascere troppo presto).
Perché è importante?
Le visite a domicilio da parte di operatori sanitari professionisti o laici nel primo periodo post-partum potrebbero prevenire problemi di salute a lungo termine, con effetti sulle donne, sui neonati e sulle loro famiglie. Questa analisi ha preso in considerazione diversi programmi di visite domiciliari nelle settimane successive alla nascita.
Quali prove sono state trovate?
Abbiamo incluso 16 studi randomizzati con dati su oltre 12.080 donne. Alcuni studi si sono concentrati sui controlli fisici della madre e del bambino, mentre altri hanno fornito sostegno all’allattamento al seno e uno ha incluso la fornitura di un supporto pratico per i lavori domestici e la cura del neonato. Sono stati condotti in Paesi ad alto reddito e in contesti a basso reddito, dove le donne che hanno ricevuto l’assistenza abituale potrebbero non aver ricevuto ulteriori cure post-partum dopo la dimissione precoce dall’ospedale.
Gli studi si sono concentrati su tre grandi tipi di confronti: programmi che prevedevano più o meno visite domiciliari post-partum (cinque studi), programmi che includevano diversi modelli di assistenza (tre studi) e controlli post-partum domiciliari rispetto a quelli ospedalieri (otto studi). In tutti gli studi inclusi, tranne quattro, l’assistenza domiciliare post-partum è stata gestita da operatori sanitari. Solo uno o due studi hanno fornito dati per la maggior parte degli esiti. I risultati sono stati generalmente incoerenti.
L’evidenza sulla riduzione delle morti neonatali o di gravi problemi di salute materna era molto incerta. La salute fisica e psicologica delle donne non è migliorata con programmi di visite domiciliari più intensivi, anche se un’assistenza più personalizzata ha migliorato la salute mentale delle donne in uno studio e la soddisfazione materna è risultata leggermente migliore in due studi. In generale, i neonati avevano meno probabilità di ricevere cure mediche d’emergenza quando le madri ricevevano più visite domiciliari post-partum. Un maggior numero di visite a domicilio potrebbe aver incoraggiato un maggior numero di donne ad allattare esclusivamente al seno i propri figli e ad essere più soddisfatte dell’assistenza post-partum. La varietà degli esiti riportati nei diversi studi, il modo in cui gli esiti sono stati misurati e la notevole variazione degli interventi e delle condizioni di controllo tra gli studi sono stati i limiti di questa revisione. Nel complesso, la certezza delle prove è stata considerata bassa o molto bassa secondo il metodo GRADE.
Che cosa significa?
L’aumento del numero di visite domiciliari post-partum può promuovere la salute del bambino e l’allattamento al seno esclusivo, e un’assistenza più personalizzata potrebbe migliorare i risultati delle donne. Sono necessari altri studi prima di poter raccomandare un modello particolare di assistenza post-partum.