Sfondo
I parti assistiti per via vaginale vengono eseguiti per accelerare il travaglio a beneficio delle madri e dei neonati, ma talvolta sono associati a una significativa morbilità per entrambi. Sono disponibili diversi strumenti, suddivisi a grandi linee in forcipi ed estrattori a vuoto, e la scelta può essere influenzata dalle circostanze cliniche, dalle preferenze dell’operatore, dall’esperienza e dalla disponibilità.
Obiettivi
Valutare i diversi strumenti in termini di successo nell’ottenere un parto vaginale, nonché il rischio di morbilità per la madre e il bambino.
Metodi di ricerca
Abbiamo cercato nel registro dei trial del gruppo Cochrane Pregnancy and Childbirth sulla piattaforma ICTRP (International Clinical Trials Registry Platform) dell’OMS (14 maggio 2021) e nelle liste di riferimento degli studi identificati.
Criteri di selezione
Studi controllati randomizzati sul parto vaginale assistito con diversi strumenti. Non sono stati inclusi studi quasi-randomizzati, cluster-randomizzati o cross-over. La revisione ha incluso gli studi per i quali erano disponibili solo gli abstract, a condizione che ci fossero informazioni sufficienti per valutare l’ammissibilità.
Estrazione e analisi dei dati
Sono stati utilizzati i metodi Cochrane standard. Per valutare la certezza delle prove è stato utilizzato il metodo GRADE. I principali esiti valutati sono stati il fallimento del parto con lo strumento assegnato, qualsiasi trauma materno, lacerazioni di terzo e quarto grado, emorragia post-partum, qualsiasi trauma neonatale, basso Apgar e basso pH dell’arteria ombelicale.
Risultati principali
Sono stati inclusi trentuno studi che hanno coinvolto 5754 donne. I criteri di rischio di parzialità sono stati in gran parte valutati come “incerti” a causa della mancanza di dettagli nei rapporti degli studi. Il cecità sarebbe stata una sfida per tutti gli studi a causa dell’impossibilità di nascondere il tipo di strumento utilizzato alla donna o all’operatore, il che si riflette nella valutazione del rischio di bias.
Qualsiasi tipo di forcipe rispetto a qualsiasi tipo di estrazione a vuoto (12 studi, 3129 donne)
Il forcipe può avere meno probabilità di non ottenere un parto vaginale: rapporto di rischio (RR) 0,58, intervallo di confidenza (IC) al 95% da 0,39 a 0,88; 11 studi, 3080 donne; bassa certezza. “Qualsiasi trauma materno” potrebbe essere leggermente più probabile con il forcipe: odds ratio (OR) 1,53, 95% CI da 0,98 a 2,40; cinque studi, 1356 donne; bassa certezza; e anche le lacerazioni di terzo o quarto grado potrebbero essere più probabili con il forcipe: RR 1,83, 95% CI da 1,32 a 2,55; nove studi, 2493 donne, bassa certezza). Non c’è evidenza di una differenza nell’incidenza di emorragia post-partum (PPH) tra i due gruppi: RR 1,71, 95% CI da 0,59 a 4,95, due studi, 523 donne, bassa certezza, perché l’evidenza è troppo imprecisa a causa di un CI molto ampio. Un numero maggiore di donne nel gruppo del forcipe ha riferito di aver avuto bisogno di un antidolorifico.
Probabilmente non ci sono prove di differenze nei tassi di Apgar basso: RR 0,83, 95% CI da 0,46 a 1,51; sette studi, 1644 donne; moderata certezza; o di pH dell’arteria ombelicale basso nel gruppo del forcipe rispetto a qualsiasi estrazione con il vuoto: RR 1,33, 95% CI da 0,91 a 1,93; due studi, 789 donne; bassa certezza; entrambi gli esiti sono imprecisi e hanno ampi CI che includono sia un effetto benefico che dannoso. Sono stati registrati anche tassi inferiori di traumi fetali con “qualsiasi forcipe” (cefaloematoma, emorragia retinica e ittero).
L’esito composito “qualsiasi trauma neonatale” non è stato riportato.
Estrazione a bassa forza rispetto a qualsiasi estrazione a vuoto (due studi, 218 donne)
Due piccoli studi con 218 partecipanti sono stati inclusi in questo confronto, ma la maggior parte delle prove è stata considerata di certezza molto bassa, quindi non è stato possibile valutare la differenza nei tassi di fallimento del travaglio, di qualsiasi trauma materno o di lacerazioni di terzo e quarto grado. La PPH e il basso pH dell’arteria ombelicale non sono stati riportati.
Coppettazione morbida rispetto a qualsiasi coppetta rigida (nove studi, 1148 donne)
Il fallimento del travaglio può essere più probabile nel gruppo delle coppe morbide: RR 1,62, 95% CI da 1,21 a 2,17; nove studi, 1148 donne, bassa certezza). Potrebbe non esserci alcuna differenza nei tassi di “qualsiasi trauma materno”: OR 0,63, 95% CI da 0,24 a 1,67, due studi, 348 donne, bassa certezza, ma l’intervallo di confidenza è ampio, indicando un possibile effetto benefico o dannoso.
Potrebbe non esserci differenza nei tassi di lacerazioni di terzo o quarto grado: RR 0,93, 95% CI da 0,35 a 2,44; quattro studi, 619 donne, bassa certezza). Tra i gruppi di coppe morbide e rigide è probabile che non vi sia alcuna differenza nei tassi di PPH: RR 0,89, 95% CI da 0,49 a 1,61; cinque studi, 737 donne; certezza moderata.
Potrebbe esserci poca o nessuna differenza nell’incidenza di punteggi Apgar bassi: RR 0,82, 95% CI da 0,49 a 1,37; nove studi, 1148 donne; bassa certezza; o di pH dell’arteria ombelicale basso: RR 0,80, 95% CI da 0,47 a 1,36; uno studio, 100 donne; bassa certezza.
Aspirazione manuale rispetto a qualsiasi aspirazione a vuoto (quattro studi, 968 donne)
Potrebbe non esserci differenza nei tassi di fallimento con lo strumento assegnato: RR 1,35, 95% CI da 0,81 a 2,25; quattro studi, 962 donne; bassa certezza, qualsiasi trauma materno: OR 1,16, 95% CI da 0,71 a 1,88; due studi, 394 pazienti, bassa certezza, PPH: RR 0,31, 95% CI: 0,03 a 2,92; uno studio, 164 donne; bassa certezza, basso pH dell’arteria ombelicale: RR 1,06, 95% CI 0,71 a 1,59; uno studio, 164 donne; bassa certezza, o bassi punteggi Apgar: RR 1,25, 95% CI 0,34 a 4,61; tre studi, 784 donne; bassa certezza) tra i due gruppi.
Probabilmente non c’è differenza nei tassi di lacerazioni di terzo o quarto grado tra i gruppi “coppettazione manuale” e “qualsiasi coppettazione”: RR 1,15, 95% CI da 0,62 a 2,12; quattro studi, 962 donne, certezza moderata).
Conclusioni degli autori
Questa revisione fornisce prove a bassa certezza che il forcipe può avere maggiori probabilità di ottenere un parto vaginale e minori tassi di trauma fetale, ma con un rischio più elevato di trauma perineale e maggiori necessità di sollievo dal dolore, rispetto alle coppette a vuoto. È stata riscontrata una bassa certezza sul fatto che la coppettazione rigida potrebbe avere maggiori probabilità di ottenere un parto vaginale rispetto alla coppettazione morbida, ma con un maggiore trauma fetale, mentre la coppettazione manuale ha avuto tassi di successo simili rispetto alle altre coppette. Non sono state riscontrate differenze nei tassi di lacerazioni di terzo o quarto grado o di emorragia post-partum tra i vari tipi di coppa, ma gli ampi intervalli di confidenza intorno alle stime suggeriscono la necessità di studi di ricerca in quest’area.
Strumenti per il parto vaginale assistito
Abbiamo utilizzato le evidenze di studi randomizzati e controllati per valutare i diversi forcipi e ventose utilizzati per ottenere il parto vaginale.
Qual è il problema?
In fase avanzata del travaglio, quando la cervice è completamente dilatata, a volte è necessario far nascere il bambino attraverso la vagina con uno strumento. Questo può avvenire perché la madre è esausta, si sospetta che il feto sia in difficoltà o perché la madre ha una condizione medica che impedisce una spinta prolungata.
Si possono utilizzare due tipi di strumenti: il forcipe o la ventosa. I forcipi sono ulteriormente suddivisi in “forcipi ordinari” per quando la testa del feto è in posizione corretta e “forcipi di rotazione”, utilizzati per ruotare la testa del feto nella posizione corretta. Le coppette per il vuoto possono essere suddivise in coppette rigide o flessibili e in coppette contenenti un dispositivo di aspirazione manuale o collegate a una pompa a pedale o elettrica tramite un tubo. La scelta dello strumento è solitamente dettata dalla situazione clinica, ma talvolta è possibile operare una scelta.
Perché è importante?
Tutti i tipi di strumenti possono causare complicazioni per la madre o il neonato e possono anche fallire. È quindi importante scegliere lo strumento giusto per la situazione clinica, con le migliori possibilità di garantire un parto vaginale di successo e con il minor rischio di complicazioni significative.
Quali prove sono state trovate?
La ricerca è stata condotta il 14 maggio 2021. I risultati si basano su 31 studi che hanno coinvolto 5754 donne e i loro bambini.
Dodici studi con 3129 donne hanno confrontato qualsiasi tipo di forcipe con qualsiasi tipo di estrazione a vuoto. I forcipi avevano maggiori probabilità di ottenere un parto vaginale, ma con un numero maggiore di lacerazioni perineali, comprese quelle che coinvolgevano l’ano o il retto (entrambe con bassa evidenza di certezza). Non è stata riscontrata alcuna differenza nei tassi di emorragia post-partum (sanguinamento abbondante dopo il parto) tra i gruppi (evidenza di bassa certezza). Non è stata riscontrata alcuna differenza nelle probabilità di punteggi Apgar bassi (un sistema di punteggio utilizzato per valutare il benessere del bambino a uno e cinque minuti per determinare come sta il bambino dopo la nascita) e di pH dell’arteria ombelicale basso (test del sangue del cordone ombelicale per valutare i livelli di ossigeno del feto immediatamente prima del parto) (entrambe le evidenze di bassa certezza). Le donne a cui è stato applicato il forcipe hanno avuto un bisogno maggiore di sollievo dal dolore, anche se i neonati avevano meno probabilità di essere itterici.
Due piccoli studi su 218 donne hanno confrontato il forcipe basso con una qualsiasi coppetta a vuoto, ma la maggior parte delle prove era di certezza molto bassa, quindi non è stato possibile trarre conclusioni significative.
Nove studi su 1148 donne hanno confrontato coppette rigide con coppette morbide e hanno riscontrato che le coppette rigide possono avere maggiori probabilità di successo del parto (evidenza di bassa certezza), mentre non vi è probabilmente alcuna evidenza di una differenza nei tassi di lacerazioni perineali che coinvolgono l’ano o il retto, o nell’emorragia post-partum (evidenza di bassa e moderata certezza). Inoltre, non ci sono prove di una differenza nei tassi di Apgar basso e di pH dell’arteria ombelicale basso (evidenza di bassa certezza).
In quattro studi su 962 donne, non è stata dimostrata una differenza nelle probabilità di fallimento del parto tra il gruppo di coppettazione manuale rispetto ai dispositivi di coppettazione standard (evidenza di bassa certezza). Inoltre, non sono state riscontrate differenze nel rischio di trauma del tessuto rettale materno (evidenza di bassa certezza). Infine, non sono state riscontrate differenze nei tassi di emorragia post-partum, di pH dell’arteria ombelicale basso o di Apgar basso tra i due gruppi (evidenza di bassa certezza).
Che cosa significa?
La decisione su quale strumento utilizzare è multifattoriale e deve tenere conto delle conoscenze e delle risorse disponibili, nonché dell’urgenza della consegna. Il medico deve scegliere lo strumento che ha maggiori probabilità di ottenere un parto riuscito con il minor trauma possibile per la madre e il neonato.